Estimulação Medular

A estimulação medular epidural (Spinal Cord Stimulation – SCS) é um método de NEUROMODULAÇÃO mais utilizada para o tratamento da dor. Consiste no implante de um eletrodo no espaço epidural da medula espinal acoplado a um gerador de pulsos (neuroestimulador). O eletrodo transmite uma corrente elétrica que estimula o corno posterior da medula, promovendo sensação de alívio, melhor ou mesmo eliminação da dor. Está indicado em dores neuropáticas crônicas intratáveis, como a síndrome complexa de dor regional (SCDR – também chamada de distrofia simpático-reflexa ou causalgia), a síndrome pós-laminectomia (também chamada de síndrome do insucesso cirúrgico da coluna ou failed back surgery syndrome – FBSS) ou dores relacionadas a quadros vasculares em membros inferiores. As principais indicações para utilização de estimulação medular para o tratamento de dor são: angina refratária, dor vascular isquêmica em membros, síndrome complexa de dor regional (distrofia simpático-reflexa), síndrome pós-laminectomia, dores viscerais, neuropatias dolorosas, entre outras indicações menos usuais. A estimulação medular tem sido utilizada para tratamento neuromodulatório de espasticidade em casos selecionados, melhora de marcha ou de sintomas axiais em pacientes com Doença de Parkinson ou distonia. Recentemente tem sido descrita a utilização da estimulação medular para reabilitação de pacientes paraplégicos, juntamente com rotinas de treinos intensivos e sincronizações de estimulações específicas para esse fim. Somente o implante de eletrodo medular não reabilita nenhum paciente paraplégico.  É importante que o procedimento seja realizado por médico experiente com conhecimento prático e técnico. A taxa de complicações em cirurgias de implante de estimulador medular é bem alta e podem chegar a 40%, sendo menor quando o profissional tem experiência e está em um centro de referência para sua realização. Muitos estimuladores aparentemente não funcionam bem por causa de erros na programação do aparelho, erros no nível medular estimulado ou mesmo por defeitos de funcionamento. Existem múltiplas combinações de parâmetros que devem ser conhecidas pelo seu cirurgião, como melhor freqüência a ser utilizada, melhor largura de pulso e intensidade de estimulação, visando o melhor resultado para o paciente e otimizando a utilização da bateria (prolonga a vida útil do gerador).  Os aparelhos de neuroestimulação disponíveis no Brasil são: Medtronic; Abbott (St. Jude) e Boston Scientific. A StimWave esteve por curto período disponível no país, ficando indisponível, com previsão de breve retorno ao mercado nacional.  Essa técnica de acesso minimamente invasivo, podendo ser realizado com paciente acordado sob anestesia local, embora a preferência seja realizar o procedimento sob anestesia geral e com monitorização neurofisiológica, o que melhora a acurácia e segurança do implante. Quando realizado o teste, o eletrodo (temporário) fica acoplado a estimulador externo para teste do resultado antes da cirurgia definitiva, que é realizada em outro tempo cirúrgico. Outra opção é a passagem de eletrodo percutâneo com anestesia local e paciente acordado. Os tipos de eletrodos variam para diferentes tipos de doença e paciente, desde eletrodos tubulares percutâneos até eletrodos em placa com múltiplas fileiras de estimulação. O paciente deve se informar com seu médico sobre compatibilidade do eletrodo com exame de ressonância magnética, já que alguns eletrodos são totalmente compatíveis, alguns são parcialmente compatíveis e outros incompatíveis com ressonância. Deve tambem se informar sobre características do gerador de pulsos, que pode ser recarregável ou não-recarregável, com duração variável a depender da intensidade de uso. As terapias podem incluir variações nas maneiras de estimular a medula, com estimulação clássica, também chamada de tônica, estimulação em salvas (também chamada de BurstDR), estímulação tônica cíclica (também chamada de Burst), estimulação em alta frequência (acima de 500Hz ou com 10.000Hz também chamada de HF10) e estimulação em alta dose (também chamada de high-dose ou alta densidade high-density). Nas estimulações clássicas o paciente sente um formigamento leve não-doloroso, geralmente agradável, que substitui a dor. Nas estimulações em salvas ou alta-dose o paciente não sente o funcionamento do aparelho, e a melhora da dor é comparável ou até maior que a estimulação tônica clássica.